Hồ sơ bệnh án nhìn từ góc độ bảo vệ pháp lý

Trong đào tạo, ghi chép hồ sơ thường được dạy như một thủ tục hành chính. Nhưng khi có tranh chấp, hồ sơ trở thành thứ quan trọng nhất, và chất lượng ghi chép quyết định phần lớn kết quả.

Vai trò của hồ sơ

• Công cụ giao tiếp giữa những người tham gia điều trị
• Cơ sở cho quyết định điều trị tiếp theo
• Bằng chứng về những gì đã làm
• Cơ sở thanh toán bảo hiểm
• Nguồn dữ liệu cho nghiên cứu và quản lý

Cùng một tài liệu phục vụ nhiều mục đích khác nhau, và yêu cầu của mục đích pháp lý thường cao hơn yêu cầu hằng ngày.

Nguyên tắc cơ bản

• Ghi kịp thời, càng gần thời điểm càng tốt
• Ghi rõ ràng, người khác đọc hiểu được
• Ghi đầy đủ những gì cần cho quyết định
• Ghi trung thực, không thêm bớt
• Ghi có thời gian và người ghi rõ ràng

Tính kịp thời có giá trị đặc biệt: ghi chép được lập ngay sau sự việc đáng tin hơn nhiều so với ghi lại sau nhiều ngày.

Những gì nên ghi mà hay bị bỏ

• Lý do lựa chọn phương án điều trị
• Lý do loại trừ những chẩn đoán khác
• Nội dung đã giải thích cho người bệnh
• Phản ứng và lựa chọn của người bệnh
• Các lần trao đổi với đồng nghiệp về ca bệnh
• Tình huống người bệnh từ chối đề nghị

Ghi lý do loại trừ một chẩn đoán có giá trị hơn nhiều so với chỉ ghi chẩn đoán cuối, vì nó thể hiện quá trình suy luận đã diễn ra.

Khi người bệnh từ chối

• Ghi rõ đã đề nghị gì
• Ghi rõ đã giải thích hậu quả có thể xảy ra
• Ghi rõ người bệnh hiểu và vẫn từ chối
• Có xác nhận bằng văn bản nếu quy định yêu cầu
• Đây là tình huống có rủi ro pháp lý cao

Hồ sơ trong tình huống từ chối phải cho thấy người bệnh đã được cung cấp đủ thông tin trước khi quyết định.

Những lỗi thường gặp

• Ghi quá sơ sài, chỉ có kết luận
• Ghi muộn, dồn nhiều ngày
• Sao chép nội dung cũ không cập nhật
• Dùng chữ viết tắt không chuẩn
• Chữ viết không đọc được
• Không ghi những cuộc trao đổi quan trọng

Sao chép nội dung cũ là lỗi phổ biến nhất trong thời bệnh án điện tử vì thao tác quá dễ.

Vấn đề với bệnh án điện tử

• Dễ sao chép nên dễ mang theo thông tin lỗi thời
• Mẫu điền sẵn có thể tạo nội dung không đúng thực tế
• Hồ sơ dài mà ít thông tin thật
• Dấu vết thao tác được lưu lại đầy đủ
• Cần chú ý hơn chứ không phải ít hơn

Hệ thống điện tử lưu lại thời điểm từng thao tác, nên việc ghi muộn hoặc sửa sau đều để lại dấu vết.

Về việc chỉnh sửa

• Chỉnh sửa phải theo đúng quy định
• Ghi rõ thời điểm và người chỉnh sửa
• Không xoá nội dung cũ
• Ghi rõ lý do chỉnh sửa
• Sửa không đúng cách bị coi là vấn đề nghiêm trọng

Một chỉnh sửa đúng quy trình không gây vấn đề gì; chính việc sửa lén mới phá huỷ độ tin cậy của cả hồ sơ.

Ghi chép trong ca trực

• Ghi ngay sau mỗi lần xử lý
• Ghi rõ giờ của từng diễn biến
• Ghi các cuộc gọi báo cáo và xin ý kiến
• Ghi rõ ai đã được thông báo và lúc nào
• Bàn giao phải có ghi chép

Mốc thời gian của từng diễn biến là thứ được xem xét kỹ nhất khi phân tích một ca cấp cứu về sau.

Bàn giao ca

• Là điểm dễ mất thông tin nhất
• Nên có cấu trúc thống nhất
• Nêu rõ vấn đề đang theo dõi
• Nêu rõ việc cần làm và thời điểm
• Ghi chép chứ không chỉ nói miệng

Nhiều sự cố an toàn người bệnh bắt nguồn từ thông tin rơi rớt ở điểm bàn giao, nên chuẩn hoá khâu này có giá trị lớn.

Về giọng văn khi ghi

• Khách quan, mô tả sự việc
• Tránh nhận xét mang tính đánh giá cá nhân
• Tránh bình luận về đồng nghiệp
• Tránh từ ngữ thể hiện cảm xúc
• Ghi lời người bệnh thì để trong dấu ngoặc kép

Một câu nhận xét mang cảm xúc trong hồ sơ có thể trở thành vấn đề lớn khi được đọc lại trong bối cảnh tranh chấp.

Quy định lưu trữ

• Thời hạn lưu trữ theo quy định
• Điều kiện bảo quản phải bảo đảm
• Quy định về cung cấp bản sao
• Quy định về tiếp cận hồ sơ
• Cơ sở chịu trách nhiệm quản lý

Người hành nghề nên biết hồ sơ mình ghi được lưu ở đâu và trong bao lâu, vì tranh chấp có thể xuất hiện sau nhiều năm.

Cách nghĩ thực tế

• Ghi chép tốt phục vụ điều trị trước, bảo vệ pháp lý sau
• Hai mục đích này thường trùng nhau
• Điều không được ghi thường bị coi như không xảy ra
• Đầu tư thời gian ghi chép là đầu tư có lợi
• Thói quen tốt hình thành từ những năm đầu

Người ghi chép tốt vì lý do chuyên môn thường tự động được bảo vệ về mặt pháp lý, nên không cần coi đó là hai việc khác nhau.

Câu hỏi thường gặp