Nếu hỏi người trong nghề điều gì khiến họ mệt mỏi nhất, câu trả lời thường không phải là ca bệnh khó mà là khối lượng giấy tờ. Nhưng chính phần công việc ít hấp dẫn này lại là thứ bảo vệ cả người bệnh lẫn người hành nghề khi có chuyện xảy ra.
Hồ sơ bệnh án dùng để làm gì
- Là cơ sở để người khác tiếp tục chăm sóc
- Ghi lại diễn biến để so sánh theo thời gian
- Là căn cứ pháp lý khi có tranh chấp
- Là cơ sở thanh toán bảo hiểm
- Là nguồn dữ liệu cho nghiên cứu và quản lý
- Nhiều mục đích cùng lúc nên yêu cầu phức tạp
Việc phải phục vụ nhiều mục đích khác nhau là lý do hồ sơ ngày càng dài và ngày càng tốn thời gian.
Những gì cần được ghi
- Thông tin khai thác từ người bệnh
- Kết quả thăm khám
- Chẩn đoán và cơ sở của chẩn đoán
- Y lệnh và lý do
- Diễn biến và đáp ứng điều trị
- Các trao đổi quan trọng với người bệnh và người nhà
- Hội chẩn và kết luận
Mục về trao đổi với người bệnh hay bị bỏ qua nhưng lại rất quan trọng khi có tranh chấp về việc đã giải thích hay chưa.
Nguyên tắc ghi chép
- Ghi kịp thời, không để dồn
- Ghi khách quan, tránh nhận định cảm tính
- Ghi đủ để người khác hiểu được lý do quyết định
- Rõ ràng, dễ đọc
- Sửa chữa phải để lại dấu vết
- Không ghi những gì không thực hiện
Nguyên tắc việc gì không ghi lại coi như chưa làm áp dụng cả trong đánh giá chuyên môn lẫn trong xử lý pháp lý.
Ý nghĩa pháp lý
- Là bằng chứng chính khi có tranh chấp
- Ghi chép đầy đủ bảo vệ người hành nghề
- Ghi chép sơ sài gây bất lợi dù chuyên môn đúng
- Sửa hồ sơ không đúng cách là vấn đề nghiêm trọng
- Thời gian lưu trữ theo quy định
Nhiều trường hợp người hành nghề xử lý đúng nhưng gặp khó khăn khi tranh chấp chỉ vì không ghi lại quá trình suy luận của mình.
Bảo mật thông tin
- Thông tin người bệnh phải được giữ kín
- Chỉ người có liên quan mới được tiếp cận
- Không trao đổi ở nơi công cộng
- Cẩn thận với ảnh chụp và tin nhắn
- Cẩn thận khi chia sẻ ca bệnh cho mục đích học tập
- Vi phạm có thể bị xử lý
Việc chia sẻ hình ảnh ca bệnh trên các nhóm trao đổi chuyên môn là chỗ dễ vi phạm nhất, và cần đặc biệt cẩn thận với thông tin định danh.
Gánh nặng hành chính
- Chiếm tỷ trọng lớn trong ngày làm việc
- Nhiều biểu mẫu trùng lặp thông tin
- Yêu cầu từ nhiều phía khác nhau
- Lấn vào thời gian dành cho người bệnh
- Là nguồn than phiền phổ biến nhất
- Cũng góp phần vào kiệt sức nghề nghiệp
Cảm giác dành nhiều thời gian cho máy tính hơn cho người bệnh là điều được nhắc tới rất nhiều, và nó ảnh hưởng tới động lực làm nghề.
Về bệnh án điện tử
- Giúp truy xuất và chia sẻ thông tin dễ hơn
- Giảm sai sót do chữ viết khó đọc
- Cho phép cảnh báo tự động về tương tác thuốc
- Nhưng có thể tăng thời gian nhập liệu nếu thiết kế kém
- Cần được thiết kế theo quy trình lâm sàng thật
- Công nghệ không tự giải quyết vấn đề quy trình
Kinh nghiệm ở nhiều nơi cho thấy đưa hệ thống điện tử vào một quy trình rườm rà chỉ tạo ra một quy trình rườm rà trên máy tính.
Cách làm cho đỡ nặng
- Ghi ngay sau khi thăm khám thay vì để dồn
- Dùng mẫu có sẵn cho các phần lặp lại
- Ghi đủ thay vì ghi dài
- Tận dụng các công cụ hỗ trợ nếu có
- Đề xuất cải tiến biểu mẫu khi thấy bất hợp lý
Ghi ngay là cách hiệu quả nhất: thông tin còn rõ trong đầu nên viết nhanh hơn và chính xác hơn nhiều so với viết lại vào cuối ngày.
Chất lượng ghi chép
- Đủ thông tin để người khác hiểu được tình huống
- Nêu rõ cơ sở của quyết định chứ không chỉ kết luận
- Ghi cả những gì đã loại trừ và vì sao
- Ghi các trao đổi quan trọng
- Dài không đồng nghĩa với tốt
Ghi lại vì sao mình loại trừ một chẩn đoán có giá trị hơn nhiều so với chỉ ghi chẩn đoán cuối cùng, cả cho việc chăm sóc lẫn cho việc bảo vệ mình.
Những gì cần ở cấp hệ thống
- Rà soát và cắt bỏ các biểu mẫu trùng lặp
- Thiết kế hệ thống điện tử theo quy trình thật
- Bổ sung nhân lực hỗ trợ hành chính
- Đơn giản hoá thủ tục khi có thể
- Lắng nghe phản hồi của người trực tiếp sử dụng
Người thiết kế biểu mẫu thường không phải người phải điền chúng mỗi ngày, và khoảng cách đó là nguồn của phần lớn sự bất hợp lý mà ai cũng thấy nhưng ít khi được sửa.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao hồ sơ bệnh án lại quan trọng?
Nó là cơ sở để những người khác tiếp tục chăm sóc người bệnh, là căn cứ pháp lý khi có tranh chấp, là cơ sở thanh toán bảo hiểm và là nguồn dữ liệu cho nghiên cứu và quản lý.
Ghi chép không đầy đủ có hậu quả gì?
Về mặt chuyên môn, nó làm người tiếp theo thiếu thông tin. Về mặt pháp lý, việc không ghi lại thường được xem như không thực hiện, và điều đó bất lợi khi có tranh chấp.
Bệnh án điện tử có giảm được gánh nặng không?
Có thể giảm ở một số khâu nhưng cũng có thể tăng ở khâu khác nếu thiết kế không tốt. Kinh nghiệm ở nhiều nơi cho thấy công nghệ chỉ giúp khi quy trình cũng được thiết kế lại.
Có được sửa hồ sơ sau khi đã ghi không?
Việc sửa phải để lại dấu vết theo quy định, không được xoá hoặc che đi nội dung cũ. Sửa hồ sơ không đúng cách là vấn đề nghiêm trọng về mặt pháp lý.