Sai sót y khoa và cách hệ thống nên phản ứng

Không có hệ thống y tế nào không có sai sót. Điều phân biệt hệ thống an toàn với hệ thống kém an toàn không phải là có sai sót hay không, mà là cách hệ thống đó phản ứng khi sai sót xảy ra.

Bản chất của sai sót trong y tế

• Môi trường phức tạp với nhiều bước và nhiều người
• Quyết định phải đưa ra trong điều kiện không đủ thông tin
• Áp lực thời gian thường xuyên
• Nhiều điểm chuyển giao thông tin
• Sai sót là kết quả có thể dự đoán của hệ thống phức tạp

Điều này không có nghĩa chấp nhận sai sót, mà có nghĩa thiết kế hệ thống phải tính tới việc con người sẽ mắc lỗi.

Mô hình nhiều lớp bảo vệ

• Hệ thống an toàn có nhiều lớp kiểm tra
• Mỗi lớp đều có lỗ hổng riêng
• Sự cố xảy ra khi các lỗ hổng thẳng hàng
• Người ở cuối chỉ là lớp cuối cùng
• Thêm lớp bảo vệ hiệu quả hơn trách người cuối

Cách nhìn này giải thích vì sao thay một người mà không sửa quy trình thì sự cố tương tự vẫn xảy ra.

Các yếu tố hệ thống thường gặp

• Quy trình không rõ hoặc không thực tế
• Thiết kế dễ gây nhầm lẫn
• Tên hoặc bao bì giống nhau
• Quá tải công việc
• Bàn giao thiếu thông tin
• Thiếu ngủ và mệt mỏi
• Hệ thống công nghệ thông tin gây khó

Nhiều trong số này sửa được bằng thiết kế, và đó là nơi cải tiến có hiệu quả bền nhất.

Vì sao trừng phạt không làm hệ thống an toàn hơn

• Làm người ta giấu sai sót
• Không sửa được nguyên nhân gốc
• Sự cố tương tự tiếp tục xảy ra
• Làm mất người có năng lực
• Tạo văn hoá sợ hãi cản trở trao đổi

Nơi có ít báo cáo sự cố nhất thường không phải nơi an toàn nhất mà là nơi người ta sợ báo cáo nhất.

Văn hoá công bằng

• Phân biệt lỗi hệ thống với hành vi cố ý liều lĩnh
• Lỗi do điều kiện hệ thống thì sửa hệ thống
• Hành vi cố ý vi phạm vẫn chịu trách nhiệm
• Tiêu chí phân biệt phải rõ ràng từ trước
• Không phải là bỏ qua mọi thứ

Sự rõ ràng về ranh giới này là điều kiện để người ta dám báo cáo mà không sợ bị xử lý tuỳ tiện.

Hệ thống báo cáo hiệu quả

• Dễ báo cáo, không mất nhiều thời gian
• Bảo mật danh tính người báo
• Bao gồm cả sự cố suýt xảy ra
• Có phản hồi về những gì đã thay đổi
• Không dùng báo cáo làm căn cứ kỷ luật

Phản hồi về thay đổi là yếu tố quyết định: không thấy báo cáo dẫn tới gì thì lần sau không ai báo nữa.

Giá trị của sự cố suýt xảy ra

• Xảy ra nhiều hơn sự cố thực tế rất nhiều
• Cùng nguyên nhân gốc nhưng không gây hậu quả
• Là cơ hội học miễn phí
• Dễ báo cáo hơn vì không có tổn hại
• Nhiều hệ thống an toàn xây trên dữ liệu này

Ngành hàng không xây phần lớn cải tiến an toàn từ báo cáo sự cố suýt xảy ra, và y tế đang học theo cách tiếp cận đó.

Phân tích nguyên nhân gốc

• Hỏi vì sao nhiều lần liên tiếp
• Đi từ sự việc tới điều kiện tạo ra nó
• Tránh dừng ở kết luận có người bất cẩn
• Tìm những gì sửa được về mặt hệ thống
• Kết quả phải dẫn tới hành động cụ thể

Dừng phân tích ở chỗ có người bất cẩn là dấu hiệu của phân tích chưa xong chứ không phải đã tìm ra nguyên nhân.

Tác động lên người liên quan

• Cảm giác tội lỗi nặng nề và kéo dài
• Mất tự tin trong công việc
• Rối loạn giấc ngủ
• Có người rời bỏ nghề vì một sự cố
• Cần được hỗ trợ chứ không bị bỏ mặc

Nhiều hệ thống gọi họ là nạn nhân thứ hai và xây chương trình hỗ trợ riêng, vì bỏ mặc họ gây tổn thất cho cả hệ thống.

Trách nhiệm với người bệnh

• Thông báo trung thực về những gì đã xảy ra
• Bày tỏ sự tiếc nuối
• Giải thích các bước xử lý tiếp theo
• Cho biết những gì đang được làm để tránh lặp lại
• Không che giấu

Các nghiên cứu cho thấy thông báo trung thực làm giảm khả năng khiếu nại chứ không tăng như nhiều người lo ngại.

Những gì cá nhân có thể làm

• Báo cáo sự cố và sự cố suýt xảy ra
• Tuân thủ các bước kiểm tra kể cả khi bận
• Hỏi lại khi thấy có gì không ổn
• Không im lặng khi thấy nguy cơ
• Hỗ trợ đồng nghiệp khi họ gặp sự cố

Việc lên tiếng khi thấy nguy cơ dễ hơn nhiều ở nơi mà người có thâm niên thật sự hoan nghênh điều đó.

Cách nghĩ đúng về sai sót

• Không ai làm nghề này mà không gặp sai sót
• Mục tiêu là giảm thiểu và giảm hậu quả
• Học được từ sai sót là cách duy nhất tiến bộ
• Che giấu làm hệ thống nguy hiểm hơn
• Hỗ trợ người gặp sự cố là việc của cả tập thể

Một hệ thống mà người ta dám nói về sai sót của mình là hệ thống an toàn hơn hệ thống mà mọi người đều im lặng.

Câu hỏi thường gặp